Нетішинський міський суд

Хмельницької області

                                                                      Позивач:         ___________________________

місце проживання:

вул. _______________________

___________________________

т. _________________________

                                                                       Відповідачі:   Відділ ведення

державного реєстру виборців

Нетішинської міської ради

вул. Шевченка, 1 м. Нетішин

т. 9-02-69

Дільнична  виборча комісія виборчої дільниці №

територіального  виборчого округу № _____

вул. ________________________

____________________________

т. __________________________

Адміністративна позов

про зобов'язання включити до уточненого списку виборців

З «____» ___________ року я постійно проживаю за адресою: вул._________________м.Нетішин Хмельницької області, є громадянином України та на день голосування на місцевих виборах мені виповнилось вісімнадцять років. Отже, згідно з вимогами ч.1 ст. 3 ЗУ «Про місцеві вибори» я маю бути включений(а) до списку виборців для голосування на місцевих виборах на дільничній виборчій комісії №____ територіального виборчого округу №9114.

Проте, коли я звернувся(лась) до дільничної виборчої комісії №___, з’ясувалося, що у списках виборців, відомості про мене відсутні, що стало причиною звернення до суду з позовом про вирішення зазначеного питання.

Відповідно до ч.3 ст.173 КАС України позовна заява щодо уточнення списків виборців подається без сплати судового збору.

Враховуючи викладене, та керуючись ст. 173 КАС України, - 

Прошу:

Включити мене до списку виборців дільничної виборчої комісії № ___ територіального виборчого округу № 9114  для голосування на місцевих виборах.

Додаток:

1. Копія паспорта громадянина України на _______ аркушах (або інший документ що підтверджує особу, визначений ЗУ «Про місцеві вибори»).

2.  Копія позовної заяви.

"_____"_____________2015 року